03/01/2023 13:37
Fraudes contra operadoras de saúde são tema de reportagem do Broadcast da Agência Estado
As fraudes envolvendo pedidos de reembolsos às operadoras de plano de saúde e as ações adotadas pelo setor para combater o esquema foram tema de uma reportagem no Broadcast da Agência Estado, em 28 de dezembro. A matéria destacou declarações do advogado criminalista Rodrigo Fragoso, sócio do Fragoso Advogados, responsável por coordenar uma investigação que apontou a existência do esquema fraudulento, e da diretora-executiva da FenaSaúde, Vera Valente. Os dois participaram de um evento online da federação, realizado em novembro, para discutir ações ilegais contra o setor. Os prejuízos somam R$ 40 milhões. Clique aqui para acessar a matéria completa.
A reportagem detalha os crimes cometidos por clínicas, médicos, empresas de fachada, corretores e até mesmo pelos próprios beneficiários. Fragoso explica que as fraudes não se dão de forma isolada e que muitas se restringem a estratégias para aumento indevido do valor de reembolso de consultas ou procedimentos, como o fracionamento de recibos ou adulteração do procedimento feito ou do valor pago, por exemplo.
Sobre esquemas mais elaborados, o advogado lembrou de casos de multicontratação de apólices por “empresas fantasmas” que ocorre quando criminosos contratam diversos planos de saúde para solicitar reembolsos de consultas falsas para funcionários inexistentes da empresa.
Fragoso relatou ainda práticas de corretores de saúde que falsificam a idade de pessoas idosas para incluí-las em planos mais baratos e se apropriam da diferença dos valores pagos.
"O paciente é o último interessado nesses casos", afirmou. "Não pode haver uma mercantilização da saúde e da medicina, não pode haver conflito de interesse, isso impacta na saúde do paciente.”
Outra prática prejudicial ao setor destacada pela matéria se refere ao pagamento por volume que remunera o prestador de acordo com o número de procedimentos realizados.
"O pagamento por serviço pode favorecer os desperdícios e o uso excessivo. É importante avançar em projetos de modelos de remuneração baseados em valor, em que o pagamento seja condicionado ao desfecho clínico do paciente, com custos previsíveis e riscos compartilhados", avaliou Vera Valente, presidente da FenaSaúde que representa 14 grupos de operadoras responsáveis por 41% dos planos de saúde médicos e odontológicos do país.
A reportagem menciona ainda que para combater ações criminosas, a federação organizou uma Gerência de Prevenção e Combate às Fraudes que utiliza tecnologias de cruzamento de dados para monitorar ações suspeitas nas bases de dados das operadoras.
Investigação
Uma apuração elaborada, coordenada por Fragoso, identificou uma rede de 179 empresas de fachada, criadas com o intuito de fazer solicitações de reembolsos fraudulentos, e 579 beneficiários “laranjas”.
A identificação das irregularidades culminou na apresentação de uma notícias-crime ao Grupo de Atuação Especial de Combate ao Crime Organizado (GAECO), do Ministério Público de São Paulo, em outubro.
Para o advogado criminalista, os desafios para combater o problema passam por uma "questão cultural", já que muitos segurados não têm ciência que estão sendo vítimas de uma fraude ou cometendo uma. Além disso, é um desafio provar as práticas devido à percepção das autoridades públicas de que são crimes de menor importância.
"Parece que o valor é irrisório, mas quando se leva em conta que é uma prática recorrente, é sim penalmente relevante", afirmou o advogado ao Estadão.
A reportagem detalha os crimes cometidos por clínicas, médicos, empresas de fachada, corretores e até mesmo pelos próprios beneficiários. Fragoso explica que as fraudes não se dão de forma isolada e que muitas se restringem a estratégias para aumento indevido do valor de reembolso de consultas ou procedimentos, como o fracionamento de recibos ou adulteração do procedimento feito ou do valor pago, por exemplo.
Sobre esquemas mais elaborados, o advogado lembrou de casos de multicontratação de apólices por “empresas fantasmas” que ocorre quando criminosos contratam diversos planos de saúde para solicitar reembolsos de consultas falsas para funcionários inexistentes da empresa.
Fragoso relatou ainda práticas de corretores de saúde que falsificam a idade de pessoas idosas para incluí-las em planos mais baratos e se apropriam da diferença dos valores pagos.
"O paciente é o último interessado nesses casos", afirmou. "Não pode haver uma mercantilização da saúde e da medicina, não pode haver conflito de interesse, isso impacta na saúde do paciente.”
Outra prática prejudicial ao setor destacada pela matéria se refere ao pagamento por volume que remunera o prestador de acordo com o número de procedimentos realizados.
"O pagamento por serviço pode favorecer os desperdícios e o uso excessivo. É importante avançar em projetos de modelos de remuneração baseados em valor, em que o pagamento seja condicionado ao desfecho clínico do paciente, com custos previsíveis e riscos compartilhados", avaliou Vera Valente, presidente da FenaSaúde que representa 14 grupos de operadoras responsáveis por 41% dos planos de saúde médicos e odontológicos do país.
A reportagem menciona ainda que para combater ações criminosas, a federação organizou uma Gerência de Prevenção e Combate às Fraudes que utiliza tecnologias de cruzamento de dados para monitorar ações suspeitas nas bases de dados das operadoras.
Investigação
Uma apuração elaborada, coordenada por Fragoso, identificou uma rede de 179 empresas de fachada, criadas com o intuito de fazer solicitações de reembolsos fraudulentos, e 579 beneficiários “laranjas”.
A identificação das irregularidades culminou na apresentação de uma notícias-crime ao Grupo de Atuação Especial de Combate ao Crime Organizado (GAECO), do Ministério Público de São Paulo, em outubro.
Para o advogado criminalista, os desafios para combater o problema passam por uma "questão cultural", já que muitos segurados não têm ciência que estão sendo vítimas de uma fraude ou cometendo uma. Além disso, é um desafio provar as práticas devido à percepção das autoridades públicas de que são crimes de menor importância.
"Parece que o valor é irrisório, mas quando se leva em conta que é uma prática recorrente, é sim penalmente relevante", afirmou o advogado ao Estadão.