O advogado Rodrigo Falk Fragoso descreve em artigo no Infomoney como as quadrilhas especializadas em fraudes contra planos de saúde passaram a operar com estrutura típica de organizações criminosas. O sócio do Fragoso Advogados relata maneiras pelas quais grupos organizados exploram o ambiente digital, manipulam reembolsos e usam empresas de fachada para ampliar esquemas que antes apareciam apenas de forma isolada no setor de saúde suplementar.
Segundo o criminalista, operações policiais recentes e a digitalização de serviços ampliaram o alcance das fraudes, que hoje mobilizam redes estruturadas envolvendo intermediários, profissionais de saúde e empresas fictícias. O perfil das irregularidades mudou nos últimos anos e, em vez de episódios pontuais ligados a contratos públicos, identifica-se a atuação de redes organizadas que estruturam esquemas com divisão de tarefas e mecanismos de escala para explorar o sistema de saúde suplementar.
Para ilustrar essa transformação, ele cita investigações policiais que expuseram essas estruturas – como a Operação Bisturi, conduzida pela Polícia Civil do Rio de Janeiro, e a Operação Esculápio, em Brasília -, que identificaram esquemas envolvendo fraudes em contratos de planos de saúde e reembolsos médicos.
Fragoso também descreve práticas que ampliaram fraudes já conhecidas. Corretores inserem consumidores em falsos planos coletivos por meio da falsificação de documentos trabalhistas ou manipulam declarações de saúde para reduzir custos iniciais de apólices, omitindo doenças ou alterando a idade dos segurados. Ele relata ainda casos em que pessoas em situação de vulnerabilidade são usadas como laranjas em ações judiciais. Nesses episódios, beneficiários fictícios aparecem em processos que obtêm liminares para obrigar operadoras a custear tratamentos médicos superfaturados ou inexistentes.
Entre os mecanismos mais estruturados está a chamada “multicontratação fraudulenta”. Fraudadores criam empresas de fachada em nome de terceiros e contratam planos em diversas operadoras com alto fator de reembolso, simulando consultas e notas fiscais infladas para multiplicar pedidos de ressarcimento.
O texto também aborda a chamada fraude de “reembolso sem desembolso”. Nesse modelo, clínicas prometem atendimento gratuito, obtêm dados de acesso de pacientes e apresentam documentos falsos às seguradoras, além de simular transferências bancárias fragmentadas para evitar mecanismos de controle financeiro. A abertura rápida de contas em bancos digitais e o uso indevido de ferramentas de reconhecimento facial facilitaram a criação de contas em nome de vítimas e o desvio de valores relacionados a reembolsos médicos.
Fragoso reconhece avanços regulatórios recentes no enfrentamento dessas fraudes. Ele menciona a implementação do sistema Receita Saúde, a exigência de prontuário eletrônico na telemedicina determinada pelo Conselho Federal de Medicina e mecanismos de autenticação adotados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Ainda assim, afirma que a resposta institucional permanece fragmentada. Órgãos como Ministério Público, reguladores, conselhos profissionais e Receita Federal mantêm bases de dados separadas, enquanto organizações criminosas estruturam suas atividades de forma integrada para explorar lacunas do sistema.